Essay: Anafylaxie - Essay Marketplace

Essay: Anafylaxie

Inleiding
Wat wordt er verstaan onder anafylaxie? Komt het vaak voor? Zijn er mensen die er effectief aan sterven? Hoe ontstaat anafylaxie? Wat zijn de meest voorkomende triggers? Hoe kun je anafylaxie herkennen? Hoe kun je het behandelen? Welke handvatten bieden de nieuwe richtlijnen? Bovenstaande vragen komen aan bod in dit afstudeerproject.
De National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) stelt om de drie jaar een nieuw consensusdocument over anafylaxie op. Dit document komt er na uitgebreid nazicht van de beschikbare wetenschappelijke literatuur. Om de zoveel jaar gebeuren er belangrijke aanpassingen, die de overlevingskansen van een slachtoffer van anafylaxie bevorderen. Het is daarom zeer belangrijk dat deze aanpassingen snel ge??mplementeerd worden bij hulpverleners en bij leken.
Het doel van dit afstudeerproject is dan ook om via een uitgebreide literatuurstudie te achterhalen welke wetenschappelijke evidentie achter deze consensusdocumenten bestaan. Er wordt stilgestaan bij de defini??ring, epidemiologie, mortaliteit, pathofysiologie, oorzaken, herkenning en behandeling van anafylaxie. Als laatste wordt er ook stilgestaan bij het ontslaan en opvolging van een slachtoffer met anafylaxie.

Inhoudsopgave
Woord vooraf 4
Inleiding 5
Anafylaxie 7
1. Defini??ring 7
2. Epidemiologie en mortaliteit 7
2.1. Incidentie en prevalentie 7
2.2. Mortaliteit 8
3. Pathofysiologie 8
4. Oorzaken 9
5. Herkenning van een anafylactische reactie/Diagnosering 10
6. Behandeling 14
7. Geneesmiddelen 17
7.1. Eerstelijnsgeneesmiddel: Adrenaline (Epinefrine) 17
7.2. Tweedelijnsgeneesmiddelen: antihistaminica, cortico??den en bronchodilatoren. 18
8. Ontslag en opvolging 19
8.1. Educatie 20
8.2. Triggerbepaling 21
Besluit 23
Lijst met figuren 24
Referentielijst 25

Anafylaxie
1. Defini??ring
De term anafylaxie wordt over heel de wereld op een verschillende manier door artsen gebruikt. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee stelt daarom voor om anafylaxie te gebruiken als overkoepelende term voor acute reacties die als volgt gedefinieerd worden:
‘Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reaction’ (Johansson, 2004).
Anafylaxie kan dus omschreven worden als een ernstige, levensbedreigende, algemene of systemische overgevoeligheidsreactie. Deze wordt gekenmerkt door snel ontwikkelende en levensbedreigende problemen aan de luchtweg, ademhaling en circulatie. Meestal wordt deze overgevoeligheidsreactie ook geassocieerd met verandering aan de huid en mucosa (Johansson, 2004).
2. Epidemiologie en mortaliteit
2.1. Incidentie en prevalentie
Het mondiaal voorkomen van anafylaxie is volgens verschillende studies onderschat. Deze onderschatting komt onder meer door het niet tijdig erkennen van anafylaxie en door een onderdiagnosering in de gezondheidszorg. Bovendien wordt ook niet elk geval van anafylaxie gerapporteerd en worden er nog steeds verschillende definities of scoresystemen gehanteerd waardoor anafylaxie nog meer onderschat wordt. Ondanks dit, blijft anafylaxie geen zeldzame aandoening en lijkt deze aandoening zelf toe te nemen in incidentie (Simons, 2011).
In de studie van Lieberman (2006) bekeken ze de belangrijkste internationale epidemiologische studies van anafylaxie. Hieruit bleek dat er weinig nauwkeurige gegevens over de incidentie en prevalentie van anafylaxie bekend zijn. In deze studie kwamen ze tot het besluit dat de totale incidentie van anafylaxie tussen de 30 en 950 gevallen per 100 000 personen per jaar zou zijn. De prevalentie zou tussen de 50 en 2000 gevallen per 100 000 personen liggen. Nauwkeurigere geografische studies en een betere opvolging van persoonlijk adrenaline gebruik zouden kunnen leiden tot betere inzichten met betreffende de incidentie en prevalentie van anafylaxie.
Een latere studie van Decker (2008) beschrijft een totale incidentie van circa 50 gevallen per 100 000 personen per jaar. Deze studie toont ook aan dat de incidentie van anafylaxie wel degelijk aan het stijgen is. In de onderzoeksperiode was er een toename in de jaarlijkse incidentie van circa 47 gevallen per 100 000 personen in 1990 naar circa 59 gevallen per 100 000 personen in 2000. De stijging is te zien in onderstaande grafiek.

Figuur 1: Stijgende incidentie van anafylaxie in Rochester (Decker, 2008).
2.2. Mortaliteit
De mortaliteit is net zoals de incidentie en prevalentie onderschat. Het is moeilijk om te meten, omdat de dodelijke gevallen van anafylaxie vaak niet gediagnosticeerd worden als een anafylactische reactie. Het gebrek aan ooggetuigen en het gebrek aan diagnostische middelen bij autopsie, zorgen ervoor dat anafylaxie niet als doodsoorzaak kan herkend worden (Simons, 2011).
Uit een studie van Yocum (1999) kon toch geconcludeerd worden dat de prognose van anafylaxie goed is. De studie bekeek 154 anafylactische reacties tijdens een periode van 5 jaar. Slecht 1 pati??nt overleefde het niet, wat overeenkomt met een mortaliteit van minder dan 1%. Een gelijkaardige studie van Brown (2001) gaf een mortaliteit van 0,70% aan.
Liew (2009) bekeek de oorzaken, demografie en mortaliteit in Australi?? tussen januari 1997 en december 2005 en vergeleek dit met het aantal opnames omwille van anafylaxie. Hij concludeerde dat het mortaliteitcijfer laag en stabiel bleef, ondanks de stijgende incidentie en prevalentie van anafylaxie.
De mortaliteit is echter wel verhoogd bij pati??nten die reeds gekend zijn met astma. Vooral als de astma slecht gecontroleerd wordt of indien het gebruik van adrenaline niet of met enige vertraging gebruikt wordt (Pumphrey, 2007).
3. Pathofysiologie
Anafylaxie ontstaat als een slachtoffer in aanraking komt met een allergeen. Een allergeen is een antigen of een stof waarvoor het slachtoffer allergisch is. Bij een anafylactische reactie gaat een allergeen (IgE-antilichaam) in de circulatie binden op mestcellen in het hele lichaam. Door activering van deze mestcellen komen allerlei stoffen of mediatoren, waaronder histamine en verschillende cytokines, vrij. Het lichaam reageert binnen enkele minuten op deze stoffen via uiteenlopende symptomen. Veranderingen van de doorlaatbaarheid van de capillairen kunnen zwelling en oedeem veroorzaken. Gladde spieren van de luchtwegen kunnen samen trekken waardoor het ademen bemoeilijkt wordt. Perifere vaatverwijding kan plaatsvinden, waardoor een daling van de bloeddruk optreedt die tot een anafylactische shock kan leiden. Anafylaxie is dus een extreme vorm van een onjuiste of overmatige immuunreactie van ons lichaam op antigenen (Martini, 2008).
Het ontstaansprincipe is gebaseerd op de productie van IgE- antilichamen. Het lichaam produceert IgE wanneer het wordt blootgesteld aan een bepaald allergeen en door deze blootstelling ontstaat een anafylactische reactie. Dit ontstaansprincipe wordt gedefinieerd als IgE-gemedieerde anafylaxie. De bekendste allergenen zijn: voedingsmiddelen, geneesmiddelen en insectengif (Rod, 2012).
Er bestaat nog een tweede ontstaansprincipe dat niet gebaseerd is op de productie van IgE-antilichamen. Dit principe wordt gedefinieerd als niet-IgE-gemedieerde anafylaxie. De symptomen en behandeling zijn identiek aan het vorige principe. Het enige verschil is dat dit ontstaansprincipe geen IgE-immuunreactie vereist. Dit principe is vooral te zien bij: bepaalde geneesmiddelen, langdurige en zware lichamelijke inspanning of bij een idiopathische oorzaak (Rod, 2012).
4. Oorzaken
Anafylaxie kan veroorzaakt worden door verschillende triggers. De meest voorkomende triggers zijn volgens een studie van Sampson (2005): voedingsmiddelen, geneesmiddelen en insectengif. De meest voorkomende trigger van anafylaxie bij voedingsmiddelen zijn noten. Bij geneesmiddelen zijn dit: spierontspanners, antibiotica, NSAID’S en aspirine. En bij gif is de meest voorkomende trigger een wespensteek. In sommige gevallen van anafylaxie kan er geen oorzaak worden ge??dentificeerd. Dit wordt dan gedefinieerd als idiopathische anafylaxie.
Uit onderzoek van onder andere Pumphrey (2004) en Alves (2001) bleek dat het voorkomen van deze triggers leeftijdsgebonden is. Anafylaxie veroorzaakt door voedingsmiddelen is de meest voorkomende trigger bij kinderen, tieners en jongvolwassenen. Gif en geneesmiddelen zijn de meest voorkomende triggers bij volwassen en ouderen. In deze leeftijdsgroep komt idiopathische anafylaxie ook vaker voor.
Veel van deze triggers zijn universeel, maar toch beschrijft Simons (2011) enkele belangrijke geografische variaties:
– Voedingsmiddelen verschillen als trigger volgens: de plaatselijke gewoontes, de blootstelling aan deze voedingsmiddelen en de manier van voedselbereiding. De gemeenschappelijke voedingsmiddelen gerelateerde triggers tussen de continenten zijn: kip, melk, eieren, noten, schaaldieren en vis. De verschillende voedingsmiddelen gerelateerde triggers tussen de continenten zijn: perziken, sesam, kikkererwten, rijst, boekweit, etc. Andere voedingsmiddelen kunnen dus aanleiding geven tot andere triggers.
– Insectengif als trigger is verschillend van continent tot continent en zelfs van regio tot regio binnen hetzelfde continent. Bijgevolg is ook de kans op blootstelling aan stekende of bijtende insecten en het risico op anafylaxie van deze insecten divers.
– Ook bij geneesmiddelen als trigger zijn er verschillen en gelijkenissen wereldwijd. Zo zijn antibiotische, antivirale en antifungale middelen wereldwijd gekend als vaak voorkomende triggers voor anafylaxie. Andere geneesmiddelen kunnen ook een trigger zijn voor anafylaxie, maar deze zijn dan afhankelijk per land of regio.
5. Herkenning van een anafylactische reactie/Diagnosering
De diagnose van anafylaxie kan volgens de Resuscitation Council UK (2008) met enige zekerheid gesteld worden indien volgende drie zaken aanwezig zijn:
1. Plots en snelle vooruitgang van karakteristieke symptomen (meestal onverwacht)
‘ Het slachtoffer voelt en ziet er onwel uit. Het slachtoffer is angstig en heeft een benauwd gevoel.
‘ De meeste reacties treden binnen enkele minuten op; in zeldzame gevallen kunnen deze ook later beginnen. De begintijd van de reacties verschilt van het type trigger. Een intraveneuze trigger zal een snellere reactie veroorzaken dan een orale trigger en zal daarom ook rapper het overlijden van het slachtoffer tot gevolg hebben. Dit is gebleken uit onderzoek van Pumphrey (2000). In onderstaande figuur is het duidelijk dat een intraveneuze trigger sneller (1 minuut versus 10-20 minuten) een dodelijkere reactie kan geven dan een orale trigger.

Figuur 2: Reactiesnelheid tussen de verschillende triggers (Pumphrey, 2000).
2. Levensbedreigende problemen aan de luchtwegen, ademhaling en circulatie
‘ Slachtoffers kunnen of problemen hebben aan hun luchtweg (A -> Airway) of problemen aan hun ademhaling (B -> Breathing) of problemen aan hun circulatie (C -> Circulation) of aan een combinatie van deze problemen. Hulpverleners moeten de ABCDE-benadering gebruiken om levensbedreigende problemen op te sporen.
‘ Of het slachtoffer problemen gaat hebben aan zijn luchtweg, ademhaling of circulatie, is ook afhankelijk van de toedieningsweg van de trigger. Wanneer een allergeen systemisch wordt ge??njecteerd (insectensteken of intraveneuze geneesmiddelen) zullen zich voornamelijk cardiovasculaire problemen (hypotensie of shock) manifesteren. Voedingsmiddelen worden voornamelijk transmucosaal geabsorbeerd en zullen zich daarom voornamelijk manifesteren op respiratoir (lip, gezicht en larynxoedeem) gebied (Ewan, 1998).
‘ Problemen aan de luchtweg, ademhaling of circulatie kunnen ook neurologische problemen veroorzaken door een verminderde cerebrale perfusie of oxygenatie. Het slachtoffer kan hierdoor verward of onrustig reageren. Sommige slachtoffers verliezen daardoor ook het bewustzijn.
‘ In sommige gevallen kan het slachtoffer ook gastro-intestinale problemen (abdominale pijn, misselijk, braken, incontinentie, ‘) hebben.

3. Huid en/of mucosa verandering (urticaria, blozen, angio-oedeem, ‘)
‘ Huid en/of mucosa verandering zijn vaak de eerste veranderingen die optreden bij anafylaxie. Ze zijn aanwezig in meer dan 80% van de gevallen. Indien deze niet aanwezig zijn, is anafylaxie moeilijk te herkennen.
‘ Deze veranderingen kunnen subtiel of zeer dramatisch zijn.
‘ Anafylaxie kan veranderingen veroorzaken aan slechts alleen de huid of alleen de mucosa of aan zowel de huid als de mucosa.
‘ Erytheem (een fragmentarische of gegeneraliseerde rode uitslag) kan aanwezig zijn.
‘ Urticaria (netelroos of galbulten) kan ook overal op het lichaam aanwezig zijn. De bultjes kunnen bleek, roze of rood zijn en kunnen verschillende vormen en maten aannemen. Ze zijn vaak omgeven door een rode gloed en zijn meestal erg jeukend.
‘ Angio-oedeem kan ook aanwezig zijn. Angio-oedeem is vergelijkbaar met urticaria, maar gaat ook oedeem ter hoogte van de diepere weefsels veroorzaken. Meestal zorgt dit voor oedeem ter hoogte van de oogleden, lippen en soms in de mond en de keel.
‘ Verandering van de huid en/of mucosa kan verontrustend of vervelend zijn voor de slachtoffers en/of voor de hulpverleners, maar zolang dit geen levensbedreigende problemen met zich meebrengt, is dit geen anafylaxie, maar slechts een allergische reactie.
Simons (2011) sluit aan bij deze diagnostische kenmerken, maar vermeld wel nog eens ter verduidelijking dat de reacties van persoon tot persoon en van episode tot episode kunnen verschillen.
De diagnose kan bevestigd worden, indien het slachtoffer blootgesteld werd aan een voor hem of haar gekende trigger. Labo-uitslagen kunnen de diagnose ook verder bevestigen of ontkrachten. De specifieke test om te helpen bepalen of het al dan niet om anafylaxie gaat, is het meten van de tryptaseconcentratie in het bloed. Tryptase is de belangrijkste eiwitcomponent van mastcellen. Bij anafylaxie leidt dit meestal tot sterk verhoogde tryptaseconcentraties in het bloed. Tryptase concentraties zijn nuttig bij de follow-up van vermoedelijke anafylactische reacties, maar de behandeling mag niet vertraagd worden voor het nemen van stalen. Ideaal gezien worden er 3 stalen afgenomen: ‘?n staal van zodra de symptomen ontstaan, een ander staal 1 ?? 2 uur later en een laatste staal 24 uur later. De concentratie van tryptase gaat, zoals de grafiek verduidelijkt, het eerste half uur ?? anderhalf uur significant toenemen. De halfwaardetijd van tryptase is kort (ongeveer 2 uur), dus de concentratie kan terug genormaliseerd zijn binnen 6 ?? 8 uur. De timing van de staalafname is dus zeer belangrijk. Een verhoogde tryptase concentratie in het bloed kan dus de diagnose van anafylaxie bevestigen. Dit komt voornamelijk voor bij systemische triggers zoals gif afkomstig van insecten of geneesmiddelen. Voedingsmiddelen veroorzaken vaak geen stijging van de tryptase concentratie in het bloed, maar kan wel anafylaxie veroorzaken. Een normale tryptaseconcentratie mag de diagnose van anafylaxie dus ook niet uitsluiten. Uit onderzoek is ook nog gebleken dat drie staalafnames in de loop der tijd nuttiger zijn dan ‘?n enkele afname. Staalafnames in serie verhogen dus de gevoeligheid en de specificiteit van de test (Brown, 2004; Schwartz, 2006).

Figuur 3: Tijdsverloop van de tryptaseconcentratie in het bloed bij anafylaxie (Schwartz, 2006).
Labotesten voor andere biomarkers, zoals platelet-activating factor (PAF) en carboxypeptidase, blijven experimenteel. Verder onderzoek naar deze biomarkers is nog nodig (Vadas, 2008; Simons, 2007).
Ondanks deze hulpmiddelen blijft diagnosering van anafylaxie moeilijk. Dit komt omdat veel van de klachten niet specifiek zijn. Vaak is het moeilijk om bij milde klachten het onderscheid te maken tussen milde reacties en beginnende ernstige reacties. Ook zijn anafylaxie en een vasovagale syncope of een paniekaanval moeilijk van elkaar te onderscheiden. Slachtoffers van eerdere anafylaxie kunnen bijzonder gevoelig zijn voor paniekaanvallen als ze opnieuw worden blootgesteld aan hun trigger. Naderend gevoel van onheil en kortademigheid zorgen ervoor dat het slachtoffer begint te hyperventileren. Hoewel er geen hypotensie, bleekheid, piepende ademhaling, zwelling of urticaria aanwezig zijn, kan het slachtoffer soms wel blozen of een vlekkerige huid vertonen. Deze symptomen in combinatie met angst zorgen ervoor dat een paniekaanval vaak geassocieerd wordt met anafylaxie. Ook vasovagale syncopes worden vaak verward met anafylaxie. De afwezigheid van huiduitslag, ademhalingsproblemen, zwelling en een langzame pols zijn symptomen dat het om een syncope gaat en niet om anafylaxie (Resuscitation Council UK, 2008).
Aangezien het stellen van de diagnose anafylaxie niet gemakkelijk is, wordt deze dus vaak ondergediagnosticeerd. Dit leidt tot een verkeerde incidentie en mortaliteit, maar leidt ook tot een verkeerde behandeling. Volgens een studie van Johnston (2003) wordt er vaak de verkeerde diagnose gesteld en krijgen daarom slachtoffers ook een verkeerde behandeling. Sommige pati??nten kregen onterecht adrenaline toegediend bij vasovagale reacties of paniekaanvallen, terwijl andere pati??nten geen adrenaline toegediend kregen bij anafylactische reacties.
6. Behandeling
Hoewel de diagnose van anafylaxie niet altijd duidelijk is, de behandeling van anafylaxie moet dit wel zijn. Iedere hulpverlener zou op dezelfde systematische wijze anafylaxie moeten benaderen. Elk kritiek slachtoffer met anafylaxie moet op gelijke wijze behandeld worden, ongeacht de leeftijd en ongeacht welk probleem (respiratoir, cardiovasculair, neurologisch, ‘) primeert. Elk slachtoffer moet volgens het ABCDE-principe benaderd worden en levensbedreigende problemen moeten direct behandeld worden (Soar, 2008).
Simons (2011) vat de behandeling van anafylaxie samen in onderstaande figuur.
Figuur 4: Behandeling van anafylaxie (Simons, 2011).
1. Een systemische aanpak is van cruciaal belang. Het principe van de behandeling van anafylaxie is voor alle pati??nten hetzelfde, ongeacht de trigger of het tijdstip van het ontstaan van de acute reactie. Het principe moet uitgeschreven zijn in protocollen, deze moeten up-to-date blijven en regelmatig herhaald worden.
2. De trigger moet, indien mogelijk, verwijderd worden. Intraveneuze medicatie moet bijvoorbeeld gestopt worden of de angel bij een wespensteek moet verwijderd worden. Volgens onderzoek van Visscher (1996) moet men zich geen zorgen maken over hoe men de angel verwijderd, men moet er alleen voor zorgen dat de angel zo snel mogelijk verwijderd wordt.
Als de trigger niet verwijderd kan worden, is het belangrijk om de definitieve behandeling te starten en deze dus niet langer meer uit te stellen.
3. Het slachtoffer wordt benaderd volgens de ABCDE-benadering. In deze stap moet ook geprobeerd worden om het gewicht van het slachtoffer in te schatten. Dit is belangrijk voor de medicatieberekening.
Stap 4, 5 en 6 zouden idealiter op hetzelfde moment moeten uitgevoerd worden.
4. 112 moet gebeld worden voor gepaste hulpverlening. Deze hulpverlening zal afhankelijk zijn van: de plaats, de opleiding van de hulpverleners, het aantal hulpverleners en de beschikbaarheid van het materiaal en geneesmiddelen.
5. Adrenaline (epinefrine) moet, indien aangewezen, intramusculair in het midden van het anterolaterale deel van het bovenbeen toegediend worden. De hoeveelheid adrenaline is afhankelijk van het ingeschatte lichaamsgewicht. Dit wordt later besproken.
6. Het slachtoffer moet in een comfortabele positie gelegd worden. Slachtoffers met ademhalingsproblemen zullen de voorkeur geven aan een zittende houding. Slachtoffers met circulatieproblemen worden bij voorkeur op hun rug gelegd met de benen omhoog. Slachtoffers die normaal ademen, maar buiten bewustzijn zijn worden bij voorkeur in de stabiele zijligging gelegd. Zwangere vrouwen die normaal ademen, maar buiten bewustzijn zijn worden bij voorkeur op de linkerzijde gelegd om compressie van de vena cava te vermijden. Slachtoffers mogen zich niet plots rechtzetten, dit kan namelijk aanleiding geven tot een circulatiestilstand.
7. Extra zuurstof moet gegeven worden via een gezichtsmasker of via een orofaryngeale luchtweg aan alle pati??nten met ademnood en die meermaals een dosis epinefrine hebben gekregen. Het moet ook overwogen worden bij pati??nten met astma of andere chronische respiratoire of cardiovasculaire problemen. Continue bewaking van de saturatie door middel van pulsoxymetrie is wenselijk.
8. Tijdens anafylaxie verlaten grote hoeveelheden vocht de circulatie en gaat dit vocht naar de interstiti??le weefsels. Snelle intraveneuze infusie van vocht moet, indien aangewezen, zo snel mogelijk begonnen worden. De infuussnelheid wordt getitreerd volgens de bloeddruk, de hartfrequentie, de hartfunctie en de urineproductie.
9. De reanimatie moet, indien aangewezen, volgens de huidige richtlijnen gestart worden. 112 moet ervoor zorgen dat gespecialiseerde hulpverlening tot stand komt. Adrenaline moet toegediend worden zoals in het ALS protocol. Intramusculair toedienen van adrenaline wordt niet aanbevolen na het optreden van een hartstilstand.
10. De pati??nt moet gemonitord worden; EKG-elektroden, niet-invasieve bloeddrukmeting en pulseoxymetrie moeten op regelmatige basis genomen worden.
7. Geneesmiddelen
7.1. Eerstelijnsgeneesmiddel: Adrenaline (Epinefrine)
7.1.1. Werking
Epinefrine (de stofnaam voor Adrenaline) wordt door de WHO geclassificeerd als ‘?n van de essenti??le geneesmiddelen voor de behandeling van anafylaxie. Epinefrine is een sympathicomimeticum dat wordt aangemaakt door de bijnier en zijn werking uitoefent op zowel de ??- als de ??- receptoren. Epinefrine is levensreddend, indien het snel wordt toegediend (Simons, 2011).
Het effect van epinefrine op de ??-receptoren zijn: vasoconstrictie, voorkomen en verlichten van oedeem en het voorkomen en verlichten van hypotensie en shock. Het effect van epinefrine op de ??-1-receptoren zijn: het positieve inotrope en chronotrope effect via het myocard en de sinusknoop wat leidt tot een toegenomen contractiekracht van het myocard en een versnelde hartfrequentie. Het effect van epinefrine op de ??-2-receptoren zijn: bronchodilatatie, vermindering van het effect van histamine, remt de activatie van mestcellen en verlichting van de urticaria (Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie, 2010).
Het geven van epinefrine is toch niet zonder gevaren. Voorbijgaande farmacologische effecten na een aanbevolen dosis epinefrine via elke toedieningswijze zijn: bleekheid, tremor, angst, hartkloppingen, duizeligheid en hoofdpijn. Deze symptomen wijzen erop dat er een therapeutische dosis is gegeven. Ernstigere effecten, zoals aritmieen of longoedeem, kunnen optreden bij een overdosis aan epinefrine. Deze effecten worden meer gemeld bij intraveneuze toediening dan bij intramusculaire toediening. De typische fouten zijn een te snelle intraveneuze bolus of een verkeerde dosage van bolus (Simons, 2011).
7.1.2. Toedieningswijze en dosering
Epinefrine moet intramusculair toegediend worden van zodra anafylaxie wordt gediagnosticeerd of van zodra men een sterk vermoeden heeft. Epinefrine wordt intramusculair ge??njecteerd in het midden van het anterolaterale deel van het bovenbeen. De dosis is 0,01 mg/kg van een 1:1000 oplossing. Het maximum voor volwassen is 0,5 mg en voor kinderen 0,3 mg. Afhankelijk van de ernst van de episode en de respons op de eerste injectie, mag en kan de dosis indien nodig herhaald worden elke 5 ‘ 15 minuten. Het niet-injecteren van epinefrine wordt geassocieerd met een dodelijke afloop van de anafylactische reactie. De intramusculaire toediening wordt gezien als een effectieve en veilige toedieningsweg in de behandeling van anafylaxie (Simons, 2011).
De subcutane toediening of ge??nhaleerde toediening van epinefrine wordt niet aanbevolen voor de
behandeling van een anafylaxie, omdat uit onderzoek is gebleken dat ze minder effectief zijn (Simons, 2001; Simons, 2000).
In geval van shock of bij een circulatiestilstand moet epinefrine intraveneus toegediend worden. Dit is enkel voor gespecialiseerde hulpverlening, omdat epinefrine intraveneus veel schadelijkere gevolgen met zich mee kan brengen dan intramusculair. Slachtoffers die intraveneus epinefrine toegediend krijgen, moeten bij voorkeur hemodynamisch gemonitord worden (EKG-electroden, niet-invasieve bloeddrukmeting en pulsoxymetrie). De toedieningssnelheid wordt getitreerd afhankelijk van de reactie van het slachtoffer en de hemodynamische monitoring (Simons, 2011).
7.2. Tweedelijnsgeneesmiddelen: antihistaminica, cortico??den en bronchodilatoren.
Uit een studie van Gaeta (2007) kon geconcludeerd worden dat er zich een aanzienlijke variabiliteit had voorgedaan in de behandeling van anafylaxie tussen 1993 en 2004. In de diverse richtlijnen en protocollen werden verschillende aanbevelingen gedaan over de toediening en dosering van tweedelijns geneesmiddelen zoals antihistaminica, cortico??den en bronchodilatoren.
7.2.1. Antihistaminica
Antihistaminica behoren tot de tweedelijnsgeneesmiddelen voor een anafylactische reactie. Uit onderzoek van Sheikh (2007) is gebleken dat er weinig tot geen gegevens beschikbaar zijn die het gebruik ervan ondersteunen, maar toch zijn er logische redeneringen waarom ze wel gebruikt worden.
Onderzoek van Lin (2000) heeft immers aangetoond dat een antihistaminicum de jeuk, het blozen, de urticaria en angio-oedeem kan verlichten. Dit is comfortabeler voor het slachtoffer, maar het heeft weinig effect op de hypotensie of de bronchospasmen. Daarom mag een antihistaminicum nooit alleen toegediend worden, maar moet het steeds in combinatie met epinefrine gegeven worden. Een antihistaminicum alleen is nooit levensreddend.
7.2.2. Cortico??den
Cortico??den behoren tot de tweedelijnsgeneesmiddelen voor een anafylactische reactie. Uit onderzoek van Choo (2010) is gebleken dat er weinig tot geen gegevens beschikbaar zijn die het gebruik ervan ondersteunen noch weerleggen. Uit dit onderzoek is ook gebleken dat cortico??den soms gebruikt werden als eerstelijnsgeneesmiddelen in plaats van tweedelijnsgeneesmiddelen. Dit is incorrect. Epinefrine is het enige eerstelijnsgeneesmiddel en het enige dat levensreddend kan zijn.
Onderzoek van Rowe (2001) en Smith (2003) hebben aangetoond dat cortico??den effectief langdurige reacties kunnen voorkomen en/of verkorten. In beide onderzoeken werden cortico??den gebruikt in de behandeling van astma. Dit gaf zowel bij kinderen als bij volwassen een verkorting van de reactie. Het enige nadeel is dat het effect van cortico??den enkele uren kan duren.
Manser (2001) heeft onderzoek gedaan naar de ideale dosis van cortico??den in de behandeling van anafylaxie. Hij stelde vast dat er geen verschillen waren tussen de verschillende dosissen. Een hogere dosis gaf geen therapeutisch voordeel ten opzichte van de lagere dosissen.
7.2.3. Bronchodilatoren
Volgens Simons (2011) kunnen bronchodilatoren in sommige gevallen van anafylaxie nog een nuttige aanvullende behandeling zijn. Bronchodilatoren werken in op de ??2-receptoren. Deze geneesmiddelen kunnen dus zorgen voor een bronchodilatatie. Dit kan nuttig zijn bij slachtoffers met een piepende ademhaling, frequent hoesten en kortademigheid. Toch mogen bronchodilatoren de epinefrine niet vervangen. Bronchodilatoren werken enkel in op ??2-receptoren, terwijl epinefrine inwerkt op de ??-, ??1- en ??2- receptoren. Bronchodilatoren kunnen dus geen hypotensie, shock, of oedeem oplossen.
8. Ontslag en opvolging
De behandeling van anafylaxie stopt niet op het moment dat het acute van de reactie voorbij is. Het slachtoffer blijft nog minstens 6 uur op de spoedgevallendienst ter observatie. De behandeling van anafylaxie wordt daar verder gepland, zodat er ook op lange termijn opvolging of behandeling mogelijk blijft. Slachtoffers van anafylaxie moeten voorbereid worden op een eventuele nieuwe anafylactische reactie. Ook moeten ze weten wat de trigger is die deze anafylactische reactie veroorzaakt. Zodra de trigger gekend is, moet men voldoende informatie krijgen over hoe dit voorkomen kan worden (Simons, 2011).
8.1. Educatie
Op de spoedgevallendienst is het belangrijk dat ze het slachtoffer duidelijk maken dat anafylaxie een ernstige levensbedreigende noodsituatie is. Er moet aandacht besteed worden aan de typisch kenmerkende symptomen van anafylaxie en het acute van deze symptomen moet benadrukt worden. Bij het ervaren van dergelijke symptomen moeten slachtoffers onmiddellijk epinephrine intramusculair inspuiten en bellen voor dringende medische hulpverlening. Er moet benadrukt worden dat ze eens een anafylactische reactie meegemaakt hebben, ze een verhoogd risico hebben op nog toekomstige anafylactische reacties. Het belang van een degelijke opvolging moet dan ook benadrukt worden. Slachtoffers moeten bij voorkeur op spoedgevallendienst nog doorverwezen worden naar een specialist voor een persoonlijk anafylaxieplan. Slachtoffer die al eens een anafylactische reactie hebben doorgemaakt, houden best een medische identificatielijst bij zich. Dit kan via een armband of kaart in de portemonnee. Op deze medische identificatielijst staat best: de diagnose van anafylaxie, (indien gekend) de trigger, relevante bijkomende ziektes of operaties en de medicatie (Simons, 2006).
Slachtoffers met een verhoogd risico op een anafylactische reactie krijgen het best een auto-injector voorgeschreven. Er wordt hen geadviseerd om deze dan ook steeds bij zich te hebben. Pati??nten en hun naasten (familie, vrienden en verzorgers) zouden het best training krijgen in het correct gebruik van de auto-injector. Ook moeten ze regelmatig oefenen, zodanig dat ze het correct kunnen toepassen in een noodsituatie (Simons, 2006).
Uit een studie van Gold (2000) is gebleken dat ouders of opvoeders de auto-injector bijna niet gebruiken bij kinderen met een recidiverende anafylactische reactie. Volgens dit onderzoek komt dit door het gebrek aan educatie met betrekking tot de werking van de auto-injector. Een andere reden is dat de ouders wachten met het toedienen van de auto-injector, omdat ze de symptomen niet herkennen als een anafylactische reactie. Educatie van zowel de ouders als van de kinderen is dus uitermate belangrijk. Deze educatie kan voor een deel al gegeven worden op de spoedgevallendienst. Het andere deel zullen de ouders en/of kinderen moeten krijgen op een gespecialiseerde afdeling of centrum.
Het is van groot belang om de educatie af te stemmen op de behoefte van de pati??nt. Er dient rekening gehouden worden met de leeftijd, de voorgeschiedenis, de familiale ondersteuning, de medicatie, de trigger, etc. van de pati??nt. Uit een studie van Ewan (2005) blijkt dat een persoonlijk anafylaxieplan de frequentie en ernst van anafylactische reacties doet verminderen.
8.2. Triggerbepaling
Zoals al eerder vermeld, is het belangrijk dat alle pati??nten met anafylaxie doorverwezen worden naar een gespecialiseerde afdeling of centrum. Anafylactische triggers moeten bepaald worden door: een gedetailleerd tijdsverloop voor de anafylactische reactie, huidtesten en serumbepalingen. Door het onderzoeken en bepalen van de trigger, kan de pati??nt ook informatie krijgen over hoe de trigger te vermijden (Simons, 2011).
Als de trigger een voedingsmiddel is, is de beste manier om het voedingsmiddel die de anafylactische reactie veroorzaakt te vermijden. Dit is niet altijd even gemakkelijk. Pati??nten weten vaak niet welke producten deze trigger bevatten of soms staat de trigger onder een andere naam op het etiket. Pati??nten moeten hierover voldoende informatie krijgen, eventueel zelfs met behulp van een di??tiste. Een di??tiste kan handig zijn om aan te tonen welke producten schadelijk kunnen zijn, maar kan ook eventuele voedingstekorten voorkomen en /of oplossen. In de toekomst wordt gekeken of orale immunotherapie of immunomodulatie een oplossing kan bieden bij voedingsmiddelen ge??nduceerde anafylaxie. Deze studies lijken veelbelovend, maar de WAO adviseert deze toekomstige therapie??n nog niet. Vermijding van de trigger lijkt nog steeds de beste oplossing (Simons, 2011).
Als de trigger insectengif is, is de beste manier om insecten te vermijden. Dit is natuurlijk niet gemakkelijk, zeker niet als je beroepshalve verplicht bent om buiten te werken. Buiten vermijden kan immunotherapie hier wel al een oplossing bieden. Uit een studie van Golden (2005) is gebleken dat indien pati??nten elke 4 tot 8 weken subcutane immunotherapie kregen gedurende 5 jaar, 25% van de huidtesten negatief zijn. Indien deze therapie 7 tot 10 jaar werd verdergezet, zijn de huidtesten 60 tot 70% negatief. Indien er toch reacties optreden zijn deze vrij mild. Sommige pati??nten hebben echter een verhoogd risico om toch nog anafylactische reactie te krijgen. Deze pati??nten moeten langer immunotherapie volgen.
Als de trigger geneesmiddelen zijn, moeten deze uiteraard vermeden worden. Pati??nten moeten steeds een lijst meehebben met daar alle namen van geneesmiddelen op die een anafylactische reactie veroorzaken. Deze geneesmiddelen mogen niet toegediend worden. Men zoekt bij voorkeur steeds naar een alternatief uit een andere farmacologische klasse. Indien er geen alternatief beschikbaar is, dienen deze pati??nten eerst desensibilisatie te ondergaan. Bij desensibilisatie gaat men proberen om een tijdelijke toestand van tolerantie voor het desbetreffende geneesmiddel induceren. Desensibilisatie moet steeds worden uitgevoerd volgens een vast protocol in een gezondheidszorginstelling waar men verstand heeft van anafylactische reacties. Deze protocollen zijn al beschikbaar voor verschillende geneesmiddelen waaronder: antibacteri??le, antifungale, antivirale, NSAID’s en chemotherapeutische middelen (Simons, 2011).
Voor idiopathische anafylaxie zijn er voorlopig nog geen oplossingen. Pati??nten die frequent (meer dan 6 episoden in 1 jaar of meer dan 2 episoden in 2 maanden) een anafylactische reactie doormaken, kunnen wel een profylactische behandeling krijgen. Deze behandeling houdt een behandeling van cortico??den en antihistaminica in (Greenberger, 2007).
Specifieke testen moeten afgenomen worden in gezondheidszorginstelling waar men gespecialiseerd is in anafylactische reacties. De testen worden afgenomen een 3- tot 4tal weken na het optreden van de anafylactische episode. Toch ligt dit tijdsinterval niet vast; soms testen pati??nten met een duidelijk anafylactisch beeld negatief, waardoor ze enkele weken tot maanden later opnieuw getest moeten worden (Simons, 2011).’
Besluit
Omwille van het invasieve karakter van een anafylactische reactie is het zeer belangrijk dat er voldoende aandacht gaat naar de nieuwe consensusdocumenten. Uitgebreid nazicht van de beschikbare wetenschappelijke literatuur door de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zorgt voor nieuwe inzichten die leiden tot een verfijning van de richtlijnen. Om de drie jaar wordt er dan ook een nieuw consensusdocument over anafylaxie voorgesteld. Het is belangrijk om de nieuwe richtlijnen kritisch te blijven bekijken, omdat nieuwe onderzoeken leiden tot aanpassingen die van levensbelang kunnen zijn. Aangezien er nog steeds schaarste is naar wetenschappelijke literatuur in verband met anafylaxie, is het dus belangrijk dat er nog verdere onderzoeken gevoerd worden.
Nog belangrijker is dat nieuwe consensusdocumenten ook effectief ge??mplementeerd worden. Er moet meer aandacht besteed worden aan een geplande en uitgebreide implementatiestrategie. Deze strategie moet zeker ook onderwijs of educatie bevatten. Er moet voldoende materiaal en opgeleid personeel voorzien worden die opleidingen kunnen organiseren.
Aangezien het voornamelijk familieleden of omstanders zijn die bepalen of een slachtoffer van anafylaxie het overleeft, zou het ideaal zijn dat alle burgers enige kennis betreffende anafylaxie bezitten!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Time limit is exhausted. Please reload the CAPTCHA.