DIAGNOSTICAREA ADENOPATIILOR CERVICALE ÎN TUMORILE MALIGNE ... - Essay Marketplace

DIAGNOSTICAREA ADENOPATIILOR CERVICALE ÎN TUMORILE MALIGNE …

DIAGNOSTICAREA ADENOPATIILOR CERVICALE ÎN TUMORILE MALIGNE MAXILO-FACIALE PRIN INTERMEDIUL COMPUTER TOMOGRAFULUI

Capitolul 1

Noțiuni introductive despre computer tomograf și anatomie imagistică

1.1. Date generale ale explorării CT

Explorarea CT a permis ameliorări în diagnosticul pozitiv, dar și în diagnosticul diferenţial al tumorilor regiunii cervicale, mai ales în precizarea cu mai mare acurateţe a extinderii leziunii, precum şi în evaluarea gradului de răspuns la tratament şi depistare precoce a recidivelor sau complicaţiilor terapeutice.

Rolul diagnostic al CT în tumorile capului şi ale gâtului este oarecum limitat. Accesibilitatea clinică largă a regiunii permite de regulă atât stabilirea diagnosticului, cât şi confirmarea histologică. Există totuşi o serie de modificări CT cu valoare diagnostică :

□ existenţa leziunii cu caractere densitometrice diferite faţă de structurile tisulare normale;

□ asimetria componentelor structurale ale regiunii;

□ comportamentul variabil al contrastului intravascular;

□ disrupţia planurilor tisulare şi infiltrarea vasculară;

□ distrucţii osoase.[1]

Stadializarea preterapeutică este esenţială în vederea unei terapii corecte. Definirea extinderii leziunii este dependentă în mare măsură de explorările imagistice. Explorarea CT permite evaluări de mare acurateţe a extinderii tumorale, dar şi determinarea volumului tumoral, element cu mare semnificaţie terapeutică şi prognostică. Stabilirea corectă a limitelor procesului tumoral permite evitarea unor proceduri terapeutice suboptimale (sursa frecventă a eşecurilor locale), dar şi a celor excesive, mutilante, frecvent inutile.

3

Evaluarea post terapeutică urmăreşte precizarea gradului de răspuns la tratament, dar şi depistarea precoce a recidivelor sau complicaţiilor terapeutice. Evaluarea gradului de răspuns se bazează în principal pe determinarea volumului tumoral şi apariţia necrozelor centrale.

Explorarea CT are o rezoluţie tisulară limitată şi nu permite de regulă diferenţierea modificărilor post terapeutice de recidivă tumorală. Stabilirea însă a unei imagini de referinţă “base line” la un interval de timp în care modificările legate de actul terapeutic se stabilizează, sporeşte considerabil utilitatea explorării.[2]

Explorarea CT în tumorile capului şi gâtului a cunoscut o evoluţie progresivă, determinată şi de acumularea experienţei în acest domeniu, dar şi de performanţele tehnice excepţionale pe care le-a dobândit metoda în ultimii ani. Astăzi, instituirea unei terapii în tumorile cu această localizare este de neconceput înaintea unei evaluări complete, care trebuie să includă neîndoielnic şi examenul CT.

Avantajele explorării CT sunt:

□ excelenta rezoluţie spaţială (1-3 mm);

□ eliminarea suprapunerilor planurilor anatomice;

□ contrastul tisular.[3]

Există, însă, şi o serie de limite ale explorării CT determinate de:

□ volumul mic al leziunilor şi complexitatea anatomică a regiunii;

□ dificultatea diferenţierii edemului de tumoră;

□ dificultăţi de interpretare, datorate artefactelor dentare (nu întotdeauna uşor de evitat prin modificarea planului de secţiune).[3,4]

Au existat însă, în timp, doi factori limitativi pentru explorările CT: preţul de cost al aparatului în primii ani şi iradierea bolnavului. Ambele s-au estompat în timp. Apariţia de producători multipli a dus la reducerea preţului aparatelor, dar şi la căutarea de soluţii tehnice în vederea reducerii iradierii.

Clinicianul trebuie să cunoască toate aceste lucruri, iar indicaţia pentru examen CT se va face numai după epuizarea celorlalte metode mai puţin nocive biologic şi mai puţin costisitoare.

4

Aportul examenului CT în aceste condiţii poate fi considerabil şi constă în :

□ afirmarea leziunii, în sensul eliminării pseudomaselor datorate unei hipertrofii musculare sau anomalii vasculare. Pentru aceasta sunt luate în considerare în primul rând simetria structurilor. Pentru structurile superficiale ale mucoasei sunt admise asimetrii de până la 5 mm, îndeosebi la tineri, dată fiind abundenţa ţesutului limfatic. Pentru structurile profunde însă orice asimetrie trebuie tratată cu suspiciune şi abordată ca atare;

□ localizarea leziunii şi identificarea punctului de plecare. Din nefericire, majoritatea tumorilor capului şi gâtului sunt depistate în faze tardive, cu extensie multicompartimentală, astfel încât precizarea punctului de plecare poate fii dificilă;

□ identificarea limitelor masei (netă sau din contră, cu infiltraţii în grăsimea sau structurile adiacente);

□ aprecierea raporturilor masei cu structurile vasculare (înglobate, comprimate, invadate);

□ aprecierea conţinutului masei tumorale (grăsos, chistic, tisular, calcar, etc.) şi a vascularizaţiei ei;

□ precizarea elementelor de agresivitate;

□ limite imprecise;

□ prezenţa necrozei centrale;

□ interesarea structurilor adiacente;

□ lize osoase;

□ vizualizarea modificărilor asociate;

□ leziunii primare.[4,5]

Iradierea pacientului în cursul explorării CT variază între 3-6 cGy, faţă de examenul radiografic ce atinge aproximativ 0,3 cGy[6]. Trebuie menţionat că doza de 300-500 de cGy are potenţial ridicat de a produce cataractă.[7]

Interpretarea imaginilor necesită o bună cunoaştere a complexei anatomii a regiunii, dar şi a istoriei naturale a leziunilor tumorale. Strategia de interpretare presupune evaluarea fiecărei imagini şi a fiecărui spaţiu anatomic, secvenţial. Compartimentarea leziunii presupune plasarea epicentrului leziunii într-un spaţiu anatomic precis, lucru adesea dificil datorită extinderii, frecvent multicompartimentale.

5

Caracterizarea leziunii se face conform mărimii, marginilor, structurii, raporturilor cu structurile adiacente, etc.

1.2. Anatomie imagistică în chirurgia O.M.F.

Regiunea viscerocraniului se extinde de la baza craniului la inelul toracic şi este convenţional subdivizată de osul hioid în supra şi infrahioidian. Structurile tisulare (fibrogrăsoase, musculare, limfatice şi vasculare) sunt grupate în spaţii fasciale, bazate pe subdiviziuni ale fasciei cervicale superficiale şi profunde. Deşi greu de definit CT şi având o terminologie neclară, adesea confuză, cunoaşterea acestor spaţii fasciale este deosebit de importantă, extensia proceselor tumorale, dar şi a celor inflamatorii făcându-se în lungul acestor planuri. Unele din aceste spaţii fasciale se găsesc în ambele compartimente cervicale (supra şi infrahioidian), având continuitate.

1.2.1. Spații fasciale suprahioidiene[8]

□ Spaţiul mucoasei faringiene – limitează extern lumenul faringelui şi se extinde de la baza craniului la marginea inferioară a cartilajului cricoid Conţinutul acestui spaţiu include planul mucoasei faringelui, ţesut limfoid, glande salivare minore şi porţiuni ale muşchilor constrictori ai faringelui şi ai deglutiţiei;

□ Spaţiul parafaringian – constituie punctul central în înţelegerea anatomiei regiunii. Conţinutul cu precădere lipomatos al acestui spaţiu permite identificarea lui cu uşurinţă şi constituie un reper între muşchii deglutiţiei situaţi medial şi muşchii masticatori situaţi extern. Alături de ţesutul lipomatos, aici se mai găsesc ramura mandibulară a trigemenului, artera maxilară internă, artera faringiană ascendentă şi plexul venos pterigoidian;

□ Spaţiul masticator – este situat anterior şi lateral de spaţiul parafaringian. Aici se găseşte maseterul, temporalul, muşchii pterigoidieni, ramura motorie a diviziunii mandibulare a trigemenului, nervul alveolar inferior, artera maxilară internă şi ramurile ei, plexul venos pterigoidian şi ramura corpului posterior a mandibulei;

□ Spaţiul carotidian – se găseşte lateral şi posterior spaţiului parafaringian, anterior şi lateral spaţiului prevertebral, medial spaţiului parotidian şi posterior

6

spaţiului masticator. Conţine carotida şi ramurile ei, carotida internă şi externă, vena jugulară internă, nervii cranieni IX-XII, plexul simpatic şi ganglionii limfatici. Vena jugulară se găseşte lateral şi posterior de carotidă, iar vagul între cele două vase;

□ Spaţiul parotidian – se găseşte posterior ramurii ascendente a mandibulei şi se întinde de la osul temporal la unghiul mandibulei. Glanda parotidă este conţinutul principal al acestui spaţiu şi ea poate fi în mod normal relativ uşor de obiectivizat CT datorită conţinutului său lipomatos. În afară de parotida, mai întâlnim aici ganglioni limfatici intra sau extraparotidieni, nervul facial, vena retromandibulară şi ramuri arteriale ale carotidei externe;

□ Spaţiul retrofaringian – este un spaţiu potenţial, situat posterior spaţiului mucoasei faringiene şi anterior spaţiului prevertebral. Conţine ţesut grăsos şi ganglioni limfatici;

□ Spaţiul perivertebral – înconjoară corpii vertebrali de la un proces transvers la celălalt şi conţine muşchii prevertebrali, scalenii, muşchii paraspinali, plexul brahial, nervii frenici, corpii şi vasele vertebrale;

□ Cavitatea orală – este spaţiul celor 2/3 anterioare ale limbii şi planşeului oral şi mai conţine în afara lor palatul dur, procesele alveolare, trigonul retromolar şi mucoasa cavităţii orale;

□ Spaţiul sublingual – este situat anterior limbii, lateral de muşchii intrinseci ai limbii (geniohioidian şi genioglos) şi superior şi medial de muşchii milohioidieni. Conţine porţiunea anterioară a muşchiului hioglos, ramuri ale nervilor cranieni, artera şi vena linguală, porţiuni ale glandelor sublinguale si submandibulare şi a ductelor acestora;

□ Spaţiul submandibular – situat inferior muşchilor milohioidieni şi superior hioidului. Conţine porţiunea anterioară a digastricului, țesut adipos, ganglioni limfatici, porţiunea inferioară a hipoglosului, porţiuni ale glandei submandibulare, artere şi vene faciale;

□ Spaţiul pterigomandibular – este o prelungire anterioară a spaţiului parafaringian, între peretele orofaringelui şi muşchiul pterigoidian medial. In acest spaţiu se găseşte nervul lingual şi ramura rădăcinii mandibulare a trigemenului;

7

□ Fosa pterigopalatină – o încrucişare între cavitatea orală, nazofaringe, fosa infratemporală, orbită şi fosa cerebrală medie. Fosa conţine ganglionul sfenopalatin şi segmentul pterigopalatin al arterei maxilare;

□ Fosa infratemporală – este un spaţiu conic delimitat anterior de peretele posterior al sinusului maxilar şi fisura orbitară inferioară, lateral de arcul zigomatic, condilul mandibulei, procesul coronoid, ramura ascendentă a mandibulei şi porţiunea profundă a glandei parotide. Spaţiul conţine plexul venos pterigoidian, ramura pterigoidiană şi mandibulară a arterei maxilare interne, diviziunea mandibulară a trigemenului şi muşchii masticatori;

□ Fascia faringobazilară – reprezintă un element cheie în înţelegerea patologiei cervicale, a mecanismelor de diseminare, reprezentând pentru o perioadă de timp o barieră relativă în calea diseminării.

1.2.2. Spații cervicale infrahiodiene

Majoritatea acestor spaţii sunt continuarea celor suprahioidiene şi prin urmare multe din leziunile întâlnite aici survin prin extensie de la spaţiile supraiacente.

□ Spaţiul retrofaringian – este un spaţiu potenţial şi conţine un fin strat de ţesut lipomatos. Nu conţine ganglioni limfatici;

□ Spaţiul cervical anterior și posterolateral – sunt delimitate de mușchiul sternocleidomastoidian și de artera carotidă. Spaţiul postero-lateral corespunde triunghiului posterior şi are un conţinut fibrogrăsos şi limfatic;

□ Spaţiul mucoasei hipofaringelui – continuă spaţiul mucos de la nivelul rino şi orofaringelui. La nivelul peretelui posterior, delimitarea hipofaringelui de orofaringe este practic imposibilă. La nivelul peretelui anterior şi pereţilor laterali, pliurile glosoepiglotic şi faringoepiglotice sunt considerate limita între oro şi hipofaringe. Aceste pliuri delimitează spre baza limbii două gropiţe denumite valecule;

□ Spaţiul visceral – conţine laringele, traheea, hipofaringele, esofagul, tiroida şi paratiroidele, nervul recurent şi lanţul ganglionar traheo-esofagian.[8]

8

Capitolul 2

Date generale privind cancerele sferei maxilo-faciale

2.1. Invazia ganglionară

Prezenţa adenopatiilor metastatice cervicale este un factor de prognostic determinant pentru pacienţii cu cancere ale capului şi ale gâtului, reducând semnificativ rata de supravieţuire a acestora. În trecut, chirurgii considerau că înlăturarea tumorii primare asigura controlul evoluţiei ulterioare dar acum se cunoaşte că mortalitatea este influenţată în primul rând de recidiva ganglionară şi de metastazarea tumorală la distanţă. Prezenţa limfonodulilor pozitivi în momentul diagnosticului tumorii primare este un puternic indiciu pentru riscul recurenţelor cervicale nodale şi pentru metastazerea la distanţă.[9,10] Realizarea unui control local şi regional cât mai bun asigură pacienţilor cu cancere ale capului şi gâtului o îmbunătăţire a ratei de supravieţuire şi o întârziere a dezvoltării metastazelor la distanţă.

2.2. Clasificarea ganglionilor limfatici

Cea mai utilizată clasificare din ultimii 40 de ani a fost cea a lui Rouviere, din 1938. Anatomistul francez a descris grupul limfonodulilor superiori alcătuit din ganglionii occipitali, mastoidieni, parotidieni, faciali, retrofaringieni, submaxilari, submentonieri şi sublinguali. (fig. 2.2.1). Grupul ganglionilor anteriori şi latero-cervicali continuă spre caudal, grupul ganglionilor superiori ocupând zona frontală şi laterală a gâtului. Rouviere a descris grupul cervical lateral profund, compus din lanţul jugular intern, spinal accesor şi cervical transvers. Aceste trei lanţuri ganglionare se unesc prin marginile lor, formând un triunghi lateral ganglionar al gâtului. Limfaticele cervicale profunde sau lanţul ganglionar jugular intern, prima cale de drenaj a capului şi gâtului îşi primeşte aferențe limfatice de la toate celelalte lanţuri.[10,11,12]

9

Fig. 2.2.1 Clasificarea Rouviere a ganglionilor limfatici cervicali (1)occipitali; (2)mastoidieni (3) parotidieni; (4) lanţul spinal accesor; (5) lanţul cervical transvers; (6) lanţul jugular anterior (7) lanţul jugular intern; (8) submandibulari (9) submentali (10) faciali

Două staţii ganglionare au o importanță deosebită. În primul rând, ganglionul jugulo-digastric, care este localizat lângă unghiul mandibulei şi drenează limfa de la nivelul amigdalei, faringelui, cavităţii orale şi regiunii faciale. Acest ganglion poate deveni hiperplazic datorită numeroaselor infecţii localizate la nivelul faringelui sau a cavităţii orale. A doua staţie ganglionară importantă este ganglionul jugulo-omohioidian, localizat aproape de punctul în care muşchiul omo-hioidian încrucişează lanţul jugular intern. Acest ganglion recoltează limfa de la nivelul limbii, iar creşterea sa în dimensiuni poate sugera o tumoră de limbă, clinic inaparentă încă.[11,12,13,14]

Nx

Limfonoduli regionali care nu pot fi identificaţi clinic

No

Nu sunt prezenţi limfonoduli metastatici cervicali

N1

Există metastaza la nivelul unui singur ganglion homolateral ce măsoară sub 3 cm în diametrul maxim

N2

Există metastaze în ganglionii homolaterali cu diametrul maxim de 3-6 cm; adenopatii bilaterale sau controlaterale mai mici de 6 cm

N2a

Există metastaze într-un singur ganglion homolateral cu diametrul maxim de 3-6 cm

10

N2b

Multiplii ganglioni homolaterali al căror diametru nu depăşeşte 6 cm.

N2c

Ganglioni contralaterali sau bilaterali dar al căror diametru nu depăşeşte 6 cm.

N3

Metastaze ganglionare homolaterale, controlaterale sau bilaterale cu dimensiuni mai mari de 6 cm

Tabel 2.2.1 Stadializarea limfonodulilor cervicali (AJCC, 2002)[14]

2.3. Criterii imagistice de malignitate ale adenopatiilor

Numeroase criterii CT au fost propuse pentru diagnosticul metastazelor ganglionare cervicale şi pentru diferenţierea acestora de limfonodulii reactivi. Două criterii majore sunt folosite în acest sens, şi anume dimensiunea şi necroza centrală intranodală.

2.3.1. Criteriul dimensional

Pentru pacienţii cu carcinoame ale capului şi gâtului, se consideră că adenopatiile sunt probabil maligne dacă au diametrul maxim peste 1,5 cm în regiunea jugulo-digastrică şi submandibulară şi peste 1 cm în orice alta regiune. Pentru ganglionii retrofaringieni se consideră anormal un diametru mai mare de 8 mm. Utilizarea doar a acestui criteriu dimensional poate însă genera erori în 20% – 28% din cazuri, prin supraestimarea sau subestimarea prezenţei tumorii.[15]

Radiological Diagnostic Oncology Group, în urma unui studiu efectuat în 1998 în care considerau ca limită superioară pentru diametrul limfonodulilor 10 mm, au raportat că 16% dintre pacienţii cu rezultate imagistice negative au prezentat histopatologic metastaze ganglionare şi că 50% dintre pacienţii cu rezultate imagistice pozitive nu prezentau metastaze.

2.3.2. Necroza centrală

Uneori, la examenul CT se poate constata în regiunea centrală a adenopatiei, prezenţa unei zone de atenuare hidrică, reprezentând o arie de necroză. La examenul CT cu contrast i.v. apare o încărcare variabilă periferică. Când diametrul adenopatiei depăşeşte 3 cm, prezenţa necrozei centrale poate fi observată în 1/3 din cazuri. Diagnosticul diferenţial al necrozei centrale trebuie să se facă în primul rând cu

11

metaplazia grăsoasă hilară care apare cu predilecţie la periferia nodulului. Aceasta apare ca răspuns la infecţiile cronice şi are o atenuare grăsoasă.[15]

2.3.3. Nodul tumoral subcapsular

Calea principală de invazie a celulelor tumorale la nivelul ganglionilor limfatici este prin limfaticele aferente şi ca urmare, proliferarea tumorală începe în regiunea subcapsulară a limfonodulilor. Ocazional, examenul CT detectează o zona de hipodensitate în regiune subcapsulară, acest semn fiind sugestiv pentru metastaza ganglionară.[15,16]

2.3.4. Extinderea tumorală extracapsulară

Odată ce tumora penetrează capsula ganglionară ea se extinde în ţesuturile moi adiacente. Această modalitate de dezvoltare tumorală poate fi extranodală, extracapsulară sau transcapsulară şi se asociază cu scăderea ratei de supravieţuire a pacienţilor. Prezenţa extinderii tumorale extranodale la nivel macroscopic este identificabilă la examenul CT cu contrast i.v. ca o îngroşare nodulară periferică cu infiltrarea ţesuturilor adiacente.[15,16,17,18] Există şi alte circumstanţe decât cele tumorale în care apare aspectul imagistic de invazie extracapsulară, cum ar fi inflamaţia capsulei ganglionare, iradierea sau manipularea chirurgicala a adenopatiilor.[19,20,21] Nu este clar stabilit încă în literatură care dintre examenele imagistice are o acurateţe mai mare în diagnosticul efracţiei capsulare, dar anumite studii arata că examenul CT poate vizualiza mai bine planurile grăsoase adiacente, fiind superior RMN.[22,23,24]

2.3.5. Invazia arterială

Extinderea tumorală de la nivelul adenopatiilor spre artera carotidiană externă și spre cea internă are un prognostic foarte rezervat. Chiar dacă invazia tumorală la nivelul peretelui arterial este redusă, se preferă ori de câte ori este posibil rezecţia segmentului arterial interesat şi efectuarea intraoperatorie a grefei faţă de separarea tumorii de peretele arterial şi continuarea tratamentului cu radioterapie post-operatorie. În ambele cazuri, însă, prognosticul pacienţilor este rezervat.[25]

Gradul de invazie al peretelui arterial poate fi variabil, dar din considerente oncologice, invazia adventiţiei este la fel de gravă ca şi invazia muscularei şi a intimei când apare şi îngustarea calibrului arterial. Imagistic trebuie să se stabilească dacă

12

adventiţia vasculară este invadată, de aceea se consideră că, cu cât tumora înconjoară într-un grad mai mare circumferinţa vasului, cu atât riscul de invazie este mai mare. Când peste 2700 din circumferinţa arterei este înconjurată de tumoră atunci foarte probabil că există o invazie a peretelui arterial.[26]

13

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 3

Diagnosticarea adenopatiilor cervicale din sfera O.M.F. prin intermediul CT

3.1. Introducere

Prezenţa invaziei ganglionare este un important factor prognostic în evaluarea tumorilor maxilo-faciale şi se corelează cu reducerea semnificativă a ratei de supravieţuire a pacienţilor. Examenul clinic are o contribuţie limitată în precizarea stadiului de invazie ganglionară , adenopatiile profunde fiind inaccesibile unei explorări palpatorii. De aceea, metodele imagistice şi în special, computer tomografia are un rol esenţial în aprecierea preoperatorie a statusului ganglionar al tumorilor maxilo-faciale.

Scopul acestei lucrări este acela de a analiza diagnosticarea diferitelor adenopatii cervicale din tumori oro-maxilo-faciale, prin intermediul computer tomografului.

3.2. Material și metodă

Pentru realizarea acestui studiu au fost analizate computer tomografic, pre-operator, 20 de carcinoame oro-maxilo-faciale, având diverse localizări (tabel 3.2.1) și care prezentau clinic adenopatii cervicale. Pacienții care au facut parte din studiu au vârste cuprinse între 30 și 60 de ani, locuiesc in Stuttgart, Germania și s-au prezentat la ”Gemeinschaftspraxis der Zahnärzte Stuttgart Th. W. Binder, Dr. G. Dziedzina, M. Maier & Partner” pentru a fi examinați.

14

Localizarea tumorii primare

Nr. cazuri

Parotida

1

Cavitate orală

6

Amigdala

5

Orofaringe

5

Etmoido-maxilar

1

Rinofaringe

2

TOTAL

20

Tabel 3.2.1 Localizarea tumorilor oro-maxilo-faciale analizate în studiu

Investigaţia computer tomografică a fost realizată cu ajutorul unui aparat computer tomograf Philips. Scanarea s-a efectuat cu pacientul aşezat în decubit dorsal, având planul ocluzal perpendicular pe masa de examinare, iar planul de secţiune a fost paralel cu planul orbito-meatal inferior. S-au efectuat secţiuni axiale contigue de 3mm, între baza craniului şi manubriul sternal, native şi după administrare de substanţa de contrast i.v.

Interpretarea examenului CT a fost efectuată de 2 examinatori, apoi datele au fost corelate cu cele intraoperatorii şi cu examenul histopatologic. Au fost evaluate computer tomografic următoarele elemente: localizarea adenopatiilor, dimensiunile, structura, extensia extracapsulară şi raportul acestora cu pachetul vascular jugulo-carotidian.

15

Fig. 3.2.1 Împărţirea regiunilor ce apar pe CT pe niveluri

Din cele 20 de cazuri evaluate computer tomografic, s-a intervenit operator în 13 cazuri, fiind examinaţi histopatologic 58 de ganglioni limfatici. Prin corelarea rezultatelor histopatologice şi imagistice am stabilit acurateţea examenului CT în diagnosticul adenopatiilor metastatice precum şi valoarea predictivă pozitivă şi negativă a acesteia.

În cele ce urmează voi prezenta câteva dintre cele mai interesante cazuri.

16

B, 59 de ani, Tumoră de rinofaringe

Fig. 3.1. Examenul CT: imagini ganglionare multiple, grupate, latero-cervicale dreapta, la nivelul grupului jugular superior (nivel II), cu diametrul între 1-1,5 cm şi contur şters. Înconjoară peste 180° din circumferinţa VJ şi ACI, dar fără deplasarea, deformarea sau obliterarea acestora.

Clinic şi post-operator, pacientul a prezentat ganglioni limfatici de nivel IIa şi IIb.

17

B, 57 de ani, Tumoră de orofaringe

18

Fig.3.2. Examenul CT: proces tumoral situat în loja amigdaliană dreaptă extins la peretele lateral al faringelui, vălul palatin şi hemibaza dreaptă a limbii. Imagini ganglionare cu diametrul de 1-2 cm, localizate jugular superior în dreapta (nivel II), unele prezentând hipodensitate centrală. Adenopatii infracentimetrice submandibular şi submentonier (nivel I ) dreapta.

Clinic, pacientul a prezentat ganglioni limfatici de nivel II.. Post-operator s-a confirmat şi prezenţa celor de nivel Ia.

19

B, 61 ani, Tumoră de rinofaringe

Fig.3.3. Examenul CT: Imagini ganglionare multiple de 1-3 cm diametru, localizate jugular superior stâng (nivel II). Adenopatiile sunt bine conturate iar la examinarea cu contrast se observă captare iodofilă periferică cu hipodensitate centrală.

Clinic, pacientul a prezentat ganglioni limfatici de nivel II. Pacientul a refuzat intervenţia chirugicală.

20

F, 53 ani, Tumoră amigdaliană dreaptă

Fig.3.4. Examenul CT: masă tumorală ulcerată, situată în loja amigdaliană dreaptă. Imagini ganglionare localizate jugular superior drept, cu diametrul de 1-1,5 cm, bine conturate, unele cu hipodensitate centrală.

B, 55 ani, Tumoră amigdaliană stângă

21

Fig.3.5. Examenul CT: Formaţiune tumorală în loja amigdaliană stângă, cu interesarea valului palatin şi a şanţului amigdalo-glos şi invazia spaţiului latero-faringian stâng. Imagini ganglionare cu diametrul între 1-3 cm, având contur şters şi necroza centrală, localizate jugular superior în stânga.

B, 53 ani, Limfom Hodgkin cu adenopatii multiple, latero-cervicale stângi. Lipsa de cooperare a pacientului la tratamentul prin chimioterapie.

Simptomatologia clinică s-a rezumat la prezenţa tumefierii masive latero-cervicale stângi, cu palparea a numeroase mase adenopatice, masive, nedureroase, cu consistenţa fermă. De asementea, pacientul prezenta stare de astenie marcata şi subfebrilităţi. Ecografia abdominală a exclus prezenţa adenopatiilor abdominale şi a constatat lipsa hepato şi splenomegaliei. Radiografia toracelui nu a evidenţiat mărirea hililor pulmonari dar excluderea unor adenopatii mediastinale necesită explorarea obligatorie prin CT.

Diagnosticul s-a bazat pe biopsia ganglionară şi examen histopatologic.

Localizarea supradiafragmatică a adenopatiilor incadrează cazul în stadiul II de evoluţie a bolii.

22

Fig.3.6. Adenopatii submandibulare (nivel IB), bine conturate, cu structura omogenă, având dimensiuni de ¾,5cm

Fig.3.7. Adenopatii la nivelul grupului ganglionar jugular intern superior (nivel IIA) şi submadibulari (nivel IB) cu dimensiuni de 3/3,5cm

23

Fig.3.8. Adenopatii la nivelul lanţului jugular intern superior (nivel IIA)

Fig.3.9. Adenopatii jugular intern mijlocii (nivel III) cu arii de necroză centrală, bine delimitate, cu diametrul minim peste 3cm.

24

Fig.3.10. Multiple adenopatii nivel III şi nivel V (grupul ganglionar al triunghiului posterior), cu zone de necroză centrală.

Fig.3.11. Examinare CT cu contrast i.v., se constată iodofilia accentuată a adenopatiilor şi necroza centrală ganglionară.

25

F, 36 ani, Carcinom nediferenţiat al glandei parotide drepte

Fig.3.12. Examen CT – evidenţiază prezenţa unei tumori a glandei parotide drepte, care ocupă lobul superficial şi profund al acesteia. Se constată prezenţa de adenopatii multiple cu diametrul până la 1cm, aglomerate sub forma de ciorchine, laterocervical superior drept, nivel ganglionar II şi III; Muşchiul sternocleidomastoidian drept apare crescut în volum, cu structura inomogenă. Pachetul ganglionar inglobeaza artera carotida internă şi vena jugulară.

Clinic şi post-operator, pacienta a prezentat ganglioni limfatici de nivel II şi III.

26

3.3.Rezultate

Datele obținute au fost introduse și înregistrate în programul de analiză Microsoft Office Excel, ulterior, urmând analiza statistică cu ajutorul programului Instat GraphPad.

Dintre cei 20 de pacienți examinați, în număr de 7 (35%) au fost de sex feminin, în număr de 13 (65%) fiind de sex masculin. Vârsta medie a pacienților a fost de 58 de ani, având vârste cuprinse între 30 și 60 de ani.

Grafic 3.3.1. Repartizarea pe sexe a pacienţilor

Tumorile primare analizate în studiu au fost histopatologic carcinoame cu celule scuamoase şi carcinoame nediferenţiate (Grafic 3.3.2.).

Pacienţii

Sex masculin

Sex feminin

27

Grafic 3.3.2. Formele histopatologice ale cazurilor analizate

La cele 20 de tumori analizate în studiu, prevalenţa invaziei grupelor ganglionare a fost următoarea: nivel I – 28%, nivel IIA – 80%, nivel IIB – 40%, nivel III – 58%, nivel IV – 26%, nivel V – 6%, retrofaringieni – 18% (Grafic 3.3.3.). Se poate constata o invazie limfatică mai frecventă la nivelul ganglionilor jugulari superiori şi mijlocii. Computer tomografic, adenopatiile maligne au avut o prezentare bilaterală în 44% din cazuri.

0

2

4

6

8

10

12

14

Cc scuamos cherat

Cc scuamos necherat

Cc nediferențiat

28

Grafic 3.3.3. Localizarea adenopatiilor maligne la examenul CT în cazurile analizate

3.4. Discuții

În ajutorul clasificării ganglionilor cervicali din context oncologic vine sistemul de standardizare topografică a limfonodulilor cervicali potențial invadați metastatic, în niveluri cervicale. Acest sistem a fost adoptat si de UICC și modificat (Tabel 3.4.1.)[14]

Nivelul

Limite

Conținut

I

Ia, Ib

Sup: marginea inf a mandibulei

Inf: marginea inf a osului hioid

Post: polul post al glandei submandibulare

Limita Ia-Ib: pântecele post al m. digastric

Ia: ggl. submentali

Ib: ggl. submandibulari, gl submandibulară

II

IIa, IIb

Sup: baza craniului

Ant: polul post al gl submandibulare

Inf: osul hioid (clinic), bifurcația ACC (chirurgical)

Post: marginea post a m. SCM

Limita IIa-Iib: n. accesor

IIa: ggl. jugulari sup (grupul subdigastric), ggl. Kuttner

IIb: ggl. spinali sup (recesul submuscular)

III

Sup: osul hioid (clinic), bifurcația ACC (chirurgical)

Ant: marginea lat a m. Sternohioidian

Ggl. jugulari mijlocii (inclusiv ggl. jugulo-omohioidian Kuttner II)

0

2

4

6

8

10

12

14

Level I

Level IIA

Level IIB

Level III

Level IV

Level V

RF

29

Inf: marginea inf a m. Omohioidian

Post: marginea post a m. SCM

IV

IVa, IVb

Sup: marginea inf a m. Omohioidian

Ant: marginea lat a m. Sternohioidian

Inf: clavicula

Post: marginea post a m. SCM

Limita IVa-Ivb: capetele m. SCM

IVa: ggl. jugulari inf

IVb: ggl. cervicali transverși

V

Va, Vb

Ant: marginea post a m. SCM

Inf: clavicula

Post: marginea ant a m. Trapez

Limita Va-Vb: pântecele inf al m. omohioidian

Va: ggl. cervicali transverși

Vb: ggl. spinali inf

VI

Sup: osul hioid

Med: linia mediană

Inf: incizura jugulară a sternului

Lat: marginea post a m. Sternohioidian

Ggl. peritraheali, perilaringieni

Ggl retrofaringieni

se găsesc medial de arterele carotide, începând cu 2 cm inferior de baza craniului

Tabel 3.4.1. Nivelurile cervicale ale limfonodulilor

Fig. 3.4.1. Nivelurile cervicale ale limfonodulilor

30

Diagnosticul invaziei limfoganglionare trebuie precizat cât mai exact deoarece are o valoare prognostică importantă pentru evoluţia ulterioară a carcinoamelor maxilo-faciale. În literatura de specialitate există numeroase cercetări care încearcă sa stabilească acurateţea examenului CT în detectarea adenopatiilor cervicale maligne precum şi specificitatea şi sensibilitatea criteriilor pe care se bazează acest diagnostic.[27]

Nivelul grupurilor ganglionare afectate este determinat de localizarea tumorii primare . Pentru carcinoamele oro-maxilo-faciale analizate de noi, diseminarea limfatică s-a făcut cu predilecţie la nivelul ganglionilor jugulari superiori (nivel II 80%), extinzându-se caudal la grupul jugular mijlociu (58%) şi inferior (26%). S-a dovedit că metastazarea ganglionară la nivelul grupului jugular inferior (nivel IV) determină o rată de supravieţuire semnificativ redusă faţă de invazia celor jugulari superiori şi mijlocii.[28] Ganglionii retrofaringieni au fost invadaţi cel mai frecvent de la nivelul tumorilor de orofaringe (3/4 cazuri).

Dacă pentru carcinoamele cu celule scuamoase localizate la nivelul cavităţii orale, palatului moale sau a sinusurilor maxilare există o relaţie directă între dimensiunile tumorii primare şi gradul de invazie ganglionară , carcinoamele de rinofaringe şi cele cu punct de plecare la nivelul nucleului Waldeyer au o limfofilie accentuată. În studiul nostru, la 30% din cazuri s-a constatat prezenţa invaziei ganglionare la cel puţin 3 staţii ganglionare ipsilaterale aflate pe axul de drenaj, iar bilateralitatea adenopatiilor a fost prezentă în 44% din cazuri. Carcinoamele nediferenţiate au generat adenopatii bilaterale şi invazia ganglionilor retrofaringieni.

Ogura și colab. au studiat influenţa localizării adenopatiilor cervicale asupra acurateţei diagnosticului computer tomografic. Autorii au concluzionat că există o diferenţa semnificativă între senzitivitatea tomografiei la nivelul grupului I-II (80,9%) şi a celui III-V (53,6%).[29,30,31]

31

3.5. Concluzii

Invazia limfatică în carcinoamele oro-maxilo-faciale se face cu predilecţie la nivelul ganglionilor jugulari superiori şi mijlocii (nivel II şi III).

Bilateralitatea adenopatiilor a fost prezentă în 44% din cazuri. Carcinoamele nediferenţiate au generat adenopatii bilaterale şi invazia ganglionilor retrofaringieni.

Examenul CT este indispensabil diagnosticării carcinoamelor oro-maxilo-faciale, dar nu este suficient. Concluziile trebuie apreciate cu discernământ şi în contextul clinic al cazului, mai ales în situaţiile clinice şi imagistice aflate în stadiul No în care tumora primară are o limfofilie crescută. În aceste cazuri se indica completarea examenului imagistic cu alte metode moderne ca FDG-PET, efectuarea puncţiei cu ac fin la nivelul ganglionului santinelă (FNA), RMN, examen histopatologic, ecografie.

Examinarea imagistică a metastazelor ganglionare are o influenţă prognostică semnificativă pentru pacient, de aceea se recomandă ca interpretarea rezultatelor CT să fie făcută cu atenţie şi cu o anumită rezervă şi, în funcţie de contextul clinic al pacientului, examinarea să fie completată cu alte metode imagistice.

32

BIBLIOGRAFIE

1. Zeynel A. Karcioglu – Orbital tumors:Diagnosis and Treatment, Ed. Springer, SUA, 2014, 2nd Edition, 95-120 2. Euclid Seeram – Computed Tomography Physical Principles, Clinical Applications and Quality Control, Ed. Elsevier, SUA, 2015, 4th Edition, 442-443

3. Brian M. Trotta, Clinton S. Pease, Jk John Rasamny (şi colab.) – Oral Cavity and Oropharyngeal Squamous Cell Cancer: Key Imaging Findings for Staging and Treatment Planning, RadioGraphics 2011; 31:339–354 4. G.Marchal, T.J.Vogl, J.P.Heiken, G.D.Rubin – Multidetector-Row Computed Tomography, Scanning and Contrast Protocols, Ed.Springer, SUA, 2005, 5-12

5. Turkington JR, Paterson A, Sweeney LE, Thornbury GD – Neck masses in children, Br J Radiol , SUA, 2005, 75-85

6. Lois E. Romans – Computed Tomography for Technologists:Exam Review, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, SUA, 2010, 77-79 7. Parakrama Chandrasoma – Concise Pathology, Ed. McGraw-Hill Medical, SUA, 2013, 3rd Edition, 173 8. Peter A. Brennan, Vishy Mahadevan, Barrie T. Evans – Clinical Head and Neck Anatomy for Surgeons, Ed.Taylor & Francis, UK, 2015, 201-209 9. Jeffrey Myers – Oral Cancer Metastasis, Ed.Springer, SUA, 2009, 11-12 10. DelBalso AM. – Maxillofacial imaging,Ed.WB Saunders Philadelphia, SUA, 1990, 209-263 11. Dwight E. Heron, MD, Roy B. Tishler, MD – Head and Neck Cancer, Ed. Demos Medical Publishing, SUA, 2011, 228-280

12. National Comprehensive Cancer Network. Head and Neck Cancers (version 2.2016). http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/head-and-neck.pdf

13. Prof. Dr. Corneliu Burlibaşa, Chirurgie orală şi maxilo-facială, Bucureşti, 2001, ediţia a 2a, Editura Medicală, 610-780

33

14. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero – Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, Vol.2, Ed.Med Publishing, Ro, 2009, 559-566 15. Shahrokh C. Bagheri, Chris Jo – Clinical Review of Oral and Maxillofacial Surgery, Ed.Elsevier Health Sciences, SUA, 2013, 2nd Edition, 356-357 16. Carlton JA, Maxwell AW, Bauer LB (si colab.) – Computed tomography detection of extracapsular spread of squamous cell carcinoma of the head and neck in metastatic cervical lymph nodes, Neuroradiol J., 2017, 20: 310-316

17. Van den Brekel MW, Lodder WL, Stel HV, Bloemena E, Leemans CR, van der Waal I. Observer variation in the histopathologic assessment of extranodal tumor spread in lymph node metastases in the neck. Head Neck. 2011;34(6):840-845 18. James S Lewis Jr, Danielle H Carpenter, Wade L Thorstad, Qin Zhang, and Bruce H Haughey – Extracapsular extension is a poor predictor of disease recurrence in surgically treated oropharyngeal squamous cell carcinoma, NIH Public Access, 2011, 24(11): 1413–1420

19. Souter MA, Allison RS, Clarkson JH, Cowan IA, Coates MH, Wells JE. Sensitivity and specificity of computed tomography for detection of extranodal spread from metastatic head and neck squamous cell carcinoma. J Laryngol Otol. 2009;123(7):778-782

20. Shaw RJ, Lowe D, Woolgar JA, et al. Extracapsular spread in oral squamous cell carcinoma. Head Neck. 2010;32(6):714-722

21. Url C, Schartinger V, Riechelmann H, . Radiological detection of extracapsular spread in head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) cervical metastases. Eur J Radiol 2013; 82: 1783–1787

22. Lewis JSJr, Carpenter DH, Thorstad WL, . Extracapsular extension is a poor predictor of disease recurrence in surgically treated oropharyngeal squamous cell carcinoma. Modern Pathol 2011; 11: 1413–1420

23. Kuhnt T, Klockenbrink U, Knipping S, . Adjuvant low single dose cisplatin-based concurrent radiochemotherapy of oral cavity and oropharynx carcinoma: impact of extracapsular nodal spread on distant metastases. Strahlenther Onkol 2011; 187: 292–299.

34

24. Ghadjar P, Schreiber-Facklam H, Grater R, et al. Quantitative analysis of extracapsular extension of metastatic lymph nodes and its significance in radiotherapy planning in head and neck squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 76:1127–1132 25. Thomas J. Ow, MD, Jeffrey N. Myers, MD – Current Management of Advanced Resectable Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma, Clinical and Experimental Otorhinolaryngology Vol. 4, 2011, No.1: 1-10 26. Maria Gődény – Prognostic factors in advanced pharyngeal and oral cavity cancer; significance of multimodality imaging in terms of 7th edition of TNM, Cancer Imaging, 2014, 14(1): 15 27. Connor S.E.J., Olliff J.F.K., Imaging of malignant cervical lymphadenopathy, Dento-maxilofacial journal, 2000, 29, 133-143 28. V.J. FURTADO DE ARAÚJO NETO, C.R. CERNEA, R. APARECIDO DEDIVITIS (si colab.) – Cervical metastasis on level IV in laryngeal cancer, ACTA Otorhinolaryngologica Italica 2014;34:15-18 29. Ogura I., Kurabavashi T., Amagasa T., Sasaki T., Diagnostic accuracy of computed tomogrphy for cervical metastases at different anatomical levels În carcinoma of the tongue, Dentomaxillofac Radiol, 2001, sept, 30;(5):246-248

30. Klozar J, Kratochvil V, Salakova M, et al. HPV status and regional metastasis in the prognosis of oral and oropharyngeal cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008; 265:S75–S82

31. Liao CT, Huang SF, Chen IH, . Risk stratification of patients with oral cavity squamous cell carcinoma and contralateral neck recurrence following radical surgery. Ann Surg Oncol 2009; 16: 159–170

35

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Time limit is exhausted. Please reload the CAPTCHA.